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导语：解“秃发”之困，2023 EADV斑秃研究进展一睹为快！
斑秃（Alopecia Areata, AA）是一种导致非瘢痕性脱发的免疫介导性慢性疾病，常累及生长期毛囊，多表现为分散于头皮的光滑斑片状脱发，但也可发生于其他毛发生长区域。严重AA患者可能会失去所有头发甚至全身毛发。AA影响约总人口的2%。对于部分患者而言，当脱发现象较为严重时，疾病可能会持续较长时间，并且成为引发抑郁症、焦虑症等心理问题的主要因素[1]。
在今年的欧洲皮肤病学和性病学学会年会（EADV 2023）上，与会的专家学者在AA领域进行了哪些前沿分享呢？
分型论治，更要关注斑秃的严重程度
在临床实践中，面对AA患者时，病史、体格检查以及皮肤镜检查十分重要。德国柏林夏里特医学院Kamran Ghoreschi教授在《AA的临床疾病谱和严重程度》指出，头皮部位可根据脱发严重程度评分（SALT）来评估受累程度，疾病活动度可根据拉发试验来评估。而除了头皮，AA还有可能累及眉毛、睫毛或胡须等其他体毛，甚至有可能累及指甲。根据受累的区域不同，临床可分为局限型AA和特发部位型AA，此外也有匍行性AA等特殊类型[2]。
图1.斑秃的不同临床表现[3]
Kamran Ghoreschi教授认为，AA的严重程度评估是多维的，治疗前对AA的分型应愈精准为益。不过，需指出的是，新药JAK抑制剂利特昔替尼的2b/3期试验中，发现对于5种不同的AA亚型（非全秃、非全秃伴中度头皮外毛发缺失、广泛头发/眉毛/睫毛毛发缺失、全秃伴中度头皮外毛发缺失以及普秃）的疗效相似[4]，这提示该药物可能对各种AA亚型均有广泛的治疗效应，可以为患者带来又一治疗选择。
多种工具，助力评估斑秃的严重程度
与此同时，意大利博洛尼亚大学Bianca Maria Piraccini教授在《斑秃的复杂性，远超出脱发》中指出[5]，AA不只带来躯体疾病，同时也可造成患者的生活质量和心理健康的损伤。临床上，结合受累范围、脱发活动度、持续时间以及复发情况等，可对AA的严重程度进行判定，并根据严重程度不同制订治疗方案：
· 局限性、首发、弥漫性拉发试验阳性、无刺激因素AA：观察等待，必要时局部外用糖皮质激素
· 持久的、特殊类型AA（带状）：局部外用糖皮质激素+每4-6周皮损内注射糖皮质激素
· 长期脱发、弥漫性拉发试验阳性：每4-6周全身糖皮质激素持续3-4疗程+局部外用糖皮质激素+小受累区域皮损内注射
为了进一步方便快速在临床上对AA的严重程度作出评估，Bianca Maria Piraccini教授和西班牙拉蒙·卡哈尔医院大学Sergio Vano-Galvan教授分享了《在临床评估脱发：我们应该使用什么工具?》[6]，指出在AA严重程度的评估工具上，我们不应只关注头发那些事，还应放宽关注面——如生活质量，皮肤病生活质量指数（DLQI）是最常用的工具；其他患者报告的评估工具则包括16项皮肤病生活质量指数问卷（Skindex-16）、斑秃外观评分量表（AAPPO）、斑秃症状影响量表（AASIS）、斑秃生活质量指数（AA-QLI）以及斑秃工作效率和活动障碍问卷（WPAI:AA）等。
临床常用的SALT评分主要评估脱发程度，无法衡量患者的精神压力，未考虑眉毛、睫毛等其他部位毛发脱落对患者的影响，也无法评估炎症和免疫浸润程度，并且需借助生活质量相关的评分才可更完整体现AA患者的疾病负担，从而指导治疗。
Bianca Maria Piraccini教授指出，斑秃量表（AASc）是近年来开发出的简化分级工具，它主要根据头皮的脱发程度来评估严重性，并考虑到4个附加的次要临床特征。当这些特征出现时，可以增加疾病的严重程度评分。综合来看，该量表涵盖了在评定斑秃严重性时，专家们认为最关键的次要特征，并间接考虑了未详细列明的其他因素 [7]。
图3.斑秃量表[7]
藉此工具，不同疾病负担或严重程度的AA患者，可以有不同的治疗规划以控制AA，而良好的AA治疗也能为共病控制提供空间。
不只是脱发，斑秃的共病更需重视
合理有效的AA治疗有助于共病的控制与管理，为了加强临床医生对AA共病的了解与重视，来自贝尔格莱德大学医学院的Jovan Lalosevic教授分享了《AA的共病》[8]，他指出AA合并自身免疫和炎症性疾病的概率更高[9]，包括自身免疫性甲状腺炎、白癜风、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性贫血、银屑病、特应性疾病（皮炎、哮喘、鼻炎）、精神类疾病（焦虑、述情障碍、强迫）、锌缺乏、维生素D缺乏以及代谢综合征等。一方面，共病本身需要筛查和干预；另一方面，共病对AA的治疗也有影响。
Jovan Lalosevic教授介绍，根据研究，与健康对照受试者相比，AA受试者容易出现的5种共病分别为维生素D缺乏、系统性红斑狼疮、白癜风、代谢综合征和桥本氏甲状腺炎（比值比分别为10.13、5.53、5.30、5.03、4.31）[10]。也有研究表明AA的发病时间或许与好发的共病有关，以青春期为界限，早发型和迟发型AA分别更容易合并特应性疾病以及自身免疫性甲状腺炎[11，12]。
以Jovan Lalosevic教授研究中心的168名AA共病患者为例，62%为女性、成人占54%、中位年龄18岁，并且都是严重AA，其中成年AA合并代谢综合征。这也进一步证实了严重AA更容易合并甲状腺疾病[8]，也更容易发生代谢综合征[13]，甚至更容易患多种共病（特应性疾病、甲状腺疾病和代谢综合征）[14]。
JAK抑制剂，斑秃走入靶向治疗新时代
促进病情严重程度简易评估，从而及早诊疗，同时加强共病的预防管理，无一不对AA的治疗药物提出了新的需求与挑战。Bianca Maria Piraccini教授和Sergio Vano-Galvan教授分享道，由于目前病理生理学证据认为AA是T细胞介导的自身免疫性疾病，炎症细胞因子通过JAK-STAT通路转导激活免疫细胞攻击毛囊导致脱发[15]，而JAK抑制剂可以阻断这一关键通路。
既往已有动物实验和小规模临床试验显示，JAK抑制剂可以促进脱发患者毛发再生[16-19]，近期更是有一些JAK抑制剂治疗斑秃的临床试验传来佳讯：上文提到利特昔替尼的2b/3期试验结果发现24周时利特昔替尼各剂量组的试者SALT评分≤20（即脱发面积≤20%）的比例显著更高，表明了利特昔替尼促进毛发再生的作用[20]。不仅如此，巴瑞替尼作为首款用于系统性治疗成人重度AA的靶向药物，Bianca Maria Piraccini教授和Sergio Vano-Galvan教授介绍，该药物在两项3期临床试验观察到了显著的疗效。第36周时，巴瑞替尼2 mg组在两项试验中达到SALT评分≤20的患者比例分别为22.8%和19.4%，
巴瑞替尼4 mg组分别为38.8%和35.9%，安慰剂组分别为6.2%和3.3%。安全性方面，大多数不良事件为轻度或中度，因不良事件停止治疗的患者较少（≤2.6%）[21]。
总结
随着对疾病的不断深入，AA不能仅仅被定义为一种简单的“脱发”疾病。在2023年EADV年会上，一众国外专家学者对AA的疾病分型、严重程度评估以及共病详细阐述，旨在强调作为一种免疫介导的慢性疾病，AA合并自身免疫和炎症性疾病的概率高、严重影响患者生活质量[6]；临床上通过加强AA的精准分型、便捷AA的严重程度评估，从而促进AA的早诊早治；更重要的是，随着新型药物JAK抑制剂如巴瑞替尼等的出现，AA的诊疗模式也将在小分子靶向新时代焕发新生机。