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2024 年 9 月 25 日至 28 日，第 33 届欧洲皮肤病与性病学会（EADV）年会如期而至，与我们相约荷兰阿姆斯特丹！大会汇聚全球皮肤科领域专家学者，传递最新研究进展，共议未来探索方向。药物治疗一直是皮肤病领域备受关注的议题，生物制剂和小分子靶向药物揭开了皮肤病治疗新篇章。
药物治疗能否预防银屑病进展为银屑病关节炎？
银屑病（PsO）是一种慢性、免疫介导的全身性、炎症性疾病。约 30% 的 PsO 患者最终会患上银屑病关节炎（PsA）。大部分患者通常在出现皮肤症状后的十年内出现关节炎。生物制剂在延缓 PsA 进展方面的疗效已获得公认[1]，但其能否预防 PsO 进展为 PsA ，仍需要更多探索。2024 EADV，来自美国加州大学洛杉矶分校大卫-格芬医学院的 April W. Armstrong 教授以「Do Psoriasis Treatments Prevent the Development of Psoriatic Arthritis?」为题[2]，深度剖析药物治疗对于预防 PsO 进展为 PsA 的作用。
遗传和/或环境因素导致了 PsO 皮肤炎症的发生，随后二次打击（如创伤、合并症、生物力学压力和微生物相关事件）促进了系统性免疫介导反应失调和肌肉骨骼疾病的发展[3]。
当前 PsA 治疗药物主要分为四大类：辅助治疗药物（例如非甾体抗炎药、激素）、传统改善病情抗风湿药物、生物制剂以及小分子靶向药物。其中，许多药物同样适用于 PsO 的治疗。
由此可见，PsO 和 PsA 在发病机制和治疗药物方面存在诸多共性，药物治疗可以预防 PsO 进展为 PsA 存在一定生物学理论基础。那么临床实践结果是否与理论预期相符？从汇总的相关研究来看，部分研究中，生物制剂或者小分子靶向药物确实可以降低 PsO 进展为 PsA 的风险。然而，值得注意的是，另一部分研究却显示，生物制剂或者小分子靶向药物似乎使 PsO 进展为 PsA 的风险增加[2]。
为什么会出现这一矛盾的结果？ April W. Armstrong 教授认为可能存在两类偏倚，致使研究得出「生物制剂或者小分子靶向药物使 PsO 进展为 PsA 的风险增加」结论[2]。
· 原发性偏倚（Protopathic Bias）。即患者已存在 PsA 早期症状或 PsA 高危因素，但未被确诊为 PsA，由此接受药物治疗时，可能会导致治疗药物被误认为是疾病（即 PsA）的病因，而事实上，药物是针对疾病早期症状而处方的。可以佐证这一观点的是，许多 PsA 患者在启动生物制剂或口服小分子靶向药物治疗后不久确诊[4]。
· 生存偏倚（Survival Bias）。患者必须在没有 PsA 的情况下「生存」下来，才能接受生物制剂治疗。如果这些患者终将发展为 PsA，此时他们则更接近发展为 PsA，从而增加了在生物制剂组中观察到的 PsA 风险。
综上所述，从生物学角度，药物治疗预防 PsO 进展为 PsA 具有很高的合理性。需要承认并减少一些观察性研究中的原发偏倚和生存偏倚，以进一步得出「准确」结论。
JAK 抑制剂时代，斑秃治疗的现在与未来
JAK 抑制剂开创了斑秃（AA）治疗新纪元，使重度 AA 治疗成为可能[5]。本次 EADV 年会，来自波兰华沙医科大学皮肤科的 Lidia Rudnicka 教授带来题为「Managing alopecia areata in the era of JAK inhibitors」的主题报告[6]，全面总结了 JAK 抑制剂在 AA 治疗中的现在与未来。
讲座伊始，Lidia Rudnicka 教授提问「什么是决定斑秃治疗方案的主要因素」？答案是疾病严重程度，可以通过脱发严重程度工具（SALT）评分进行评估。通常将 SALT ≥ 20 或 ≥ 50 作为 AA 接受系统治疗的标准。对于非急性期重度 AA，JAK 抑制剂是推荐的一线治疗手段。目前已有两款 JAK 抑制剂同时获得美国食品药品监督管理局（FDA）和欧盟药品管理局（EMA）批准，用于治疗中重度斑秃，分别为巴瑞替尼和 ritlecitinib[6]。
数据显示，50 ～ 64% 接受 JAK 抑制剂治疗的 AA 患者可以获得显著应答。在 JAK 抑制剂应答者中，90 ～ 93% 接受持续治疗的患者未报告复发。谈及「停药问题」，Lidia Rudnicka 教授认为，AA 与 PsO 相似，均需要持久用药，停药可能导致疾病复发[6]。
尽管如此，JAK 抑制剂治疗 AA 仍然存在一定局限性。50 ～ 64% 患者获得显著应答，意味着还有约 40 ～ 50% 的患者无应答。此外，JAK 抑制剂的临床疗效获益通常较慢，并且病程长的患者疗效较差，全秃/普秃疗效也较差。那么，当 JAK 抑制剂无效/不耐受/不可及时，临床应如何进行治疗决策？Lidia Rudnicka 教授指出，JAK 抑制剂联合系统激素治疗、选用其他 JAK 抑制剂或其他传统改善病情抗风湿药物（例如环磷酰胺、甲氨蝶呤等）或许是可行的替代手段，但目前均为超适应症用药且临床证据相对有限[6]。
总体而言，JAK 抑制剂改变了重度 AA 治疗格局，但仍有许多问题亟待进一步解答。
小结
随着生物制剂和小分子靶向药物治疗时代的到来，银屑病和斑秃的治疗已转向更有效、更早期和个体化治疗。期待未来更多研究将 PsO 和 AA 诊疗水平推上更高楼层。
*Wiley授权有效期为上线后一年，有效期截止后由Wiley保留最终解释权
参考文献
[1] Aronovich A, Novikov I, Pavlovsky L. Do Biologic Treatments for Psoriasis Lower the Risk of Psoriatic Arthritis? A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2023 Nov;24(6):865-873.
[2] Armstrong AW. Does psoriasis treatment prevent the development of psoriatic arthritis? 2024 EADV.
[3] Scher JU, Ogdie A, Merola JF, et al. Preventing psoriatic arthritis: focusing on patients with psoriasis at increased risk of transition. Nat Rev Rheumatol. 2019 Mar;15(3):153-166.
[4] Meer E, Merola JF, Fitzsimmons R, et al. Does biologic therapy impact the development of PsA among patients with psoriasis? Ann Rheum Dis. 2022 Jan;81(1):80-86.
[5] King BA, Craiglow BG. Janus kinase inhibitors for alopecia areata. J Am Acad Dermatol. 2023 Aug;89(2S):S29-S32.
[6] Rudnicka L. Managing alopecia areata in the era of JAK inhibitors. 2024 EADV.
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