导语：群英荟萃，俊采星驰，axSpA领域探索性研究表现亮眼！
2023年6月3日，一年一度的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）大会于意大利米兰圆满落幕。作为全球最大和最具影响力的国际性会议之一，EULAR大会一直以来都致力于推动风湿病学研究的发展，并为这一领域带来了重大变革与突破。
作为风湿科的常见疾病，中轴型脊柱关节炎（axSpA）的高发病率和高致残率给患者个人、家庭和社会带来了极大负担。近年来，随着医生和患者对axSpA认知和重视的提高，以及科学诊疗方案的不断涌现和优化，axSpA的治疗迎来了新的希望。不仅如此，在本届EULAR年会上，axSpA领域多项研究成果也相继发布，再次推动该领域的进步与发展。本文现将这些研究成果汇总整理，以飨读者。
疾“影”共舞，解密axSpA的诊断与鉴别诊断
axSpA是一种主要累及中轴骨的慢性炎性疾病，以炎性腰背痛、晨僵、附着点炎为主要临床表现 [1] 。一直以来，早期和准确诊断对于axSpA患者的治疗和管理至关重要。而在诊断axSpA的过程中，影像学成为一种不可或缺的临床工具，通过此技术我们可以窥探疾病背后的图像密码，从而为患者诊断提供重要信息。在本次EULAR 2023大会上，多位专家学者也围绕 “中轴型脊柱关节炎的诊断与鉴别诊断-影像学的作用” 这一主题展开讨论与交流。
来自德国柏林的Kay-Geert Hermann教授首先谈到，随着axSpA的进展，炎症反应会导致关节周围组织的损害和破坏。疾病演变过程中，关节内的炎症病变可能导致关节面软骨和软骨下骨质破坏及关节间隙扩大。在某些情况下，当炎症减轻或治疗有效时，关节间隙可能会被非软骨组织填充，形成所谓的“回填”现象[2]。
“回填”一词通常用于描述填充关节间隙的组织，在磁共振成像（MRI）检查扫描中可以清晰地观察到这一现象。在正常健康的关节中，不存在回填现象。然而，在患有axSpA或其他相关疾病的患者中，关节内会突然出现白色区域，即“回填”（backfill）[2]。该术语于2014年由加拿大的学者提出[2]，最初定义为关节内侵蚀腔被非软骨组织填充，而现在被视为修复组织的早期迹象[3]。在临床上，通过MRI的T1加权扫描可以清晰地观察到这种修复组织[2]，但在其他序列上可能不太明显，需要进行仔细的检查才能发现。
图1 axSpA患者所发生的的“回填”现象[4]
此外，在进行骶髂关节的MRI扫描时，尽管具体的方法因国家而异。然而，为了获得准确的成像效果，一般推荐采用四个特定序列进行骶髂关节的MRI扫描。虽然临床有时候倾向于将骶髂关节的成像与腰椎的成像结合，但为了实现早期诊断和最佳成像效果，仍建议专门对骶髂关节进行MRI检查。一般而言，推荐使用T1加权扫描和三维梯度回波扫描来检测结构性损伤，并常与STIR序列结合使用，以提供额外详细的可视化冠状切片。
不仅如此，在现代MRI扫描仪上，还可以利用一些先进的序列技术来提供更好的关节侵蚀预测和成像效果。其中包括体积互补增强（VIBE）、延迟增强容积（LAVA）和全动态变化的加权影像（THRIVE）。此外，磁敏感性加权成像（SWI）技术也可应用于该领域。
考虑到机械因素的重要性，临床还需要探讨与机械应力相关的内容。骨关节炎和致密性骨炎是两种备受关注的病理变化。Kay-Geert Hermann教授表示，致密性骨炎可能发生在骨骼应力区域，而其敏感性源于该区域承受着身体最大的机械负荷。无论是来自日常活动、运动还是其他外部力量，这些机械负荷都会对该区域的组织和结构施加额外的压力和应力。随着疾病的进展到晚期阶段，这些机械负荷可能会导致骨骼逐渐受损和退化；致密性骨炎还可能扩散到骨骼中的多个不同交叉区域，导致骨骼的多个部位受到炎症的影响。从而加剧疼痛和功能损害程度[4]。
穿越时光维度，揭秘历史视角下的ASAS分类标准
研究表明，采用MRI技术能够对早期axSpA进行检测，从而有助于缩短axSpA诊断时间[5]。该研究基于国际脊柱关节炎协会（ASAS）分类标准，将MRI作为影像学评估的一部分[6]。
然而，ASAS标准自其公布之日起就遭受到广泛批评，因其可能被不适当地作为诊断标准使用。这一批评主要集中在其过于宽泛、容易满足的特点上，从而可能导致对axSpA的过度诊断。此外，由于axSpA患者的遗传和临床异质性，ASAS标准被认为无法充分涵盖这一问题[7]。
为了克服ASAS标准的限制和争议，来自荷兰的 Robert BM Landewé 教授发表了自己的看法。在他看来，当前的研究工作致力于改进和完善axSpA的诊断方法。其中一项重要的改进措施是整合多种影像学技术和临床指标，以提高疾病早期诊断的准确性。例如，结合MRI与其他影像学技术（如X射线、CT扫描）可以更全面地评估脊柱和关节的病变情况。此外，临床症状、生物标志物和遗传因素也被纳入考虑。
因此，为了改善axSpA早期诊断的准确性和有效性，需要进一步研究和改进诊断标准。这包括对现有标准的验证和优化，以及探索新的生物标志物和影像学指标。总的来说，尽管利用MRI作为诊断axSpA的工具是有帮助的，但ASAS标准在诊断中的应用仍然存在限制和争议。为了改善早期诊断的准确性和有效性，我们需要继续研究和改进诊断标准，整合多种影像学技术和临床指标，并加强大规模的临床研究来验证和优化诊断方法[7]。
CLASSIC研究解剖2009年ASAS分类标准，挖掘其优势与挑战
除此之外，在本次EULAR 2023年会上，Walter P. Maksymowych博士及其团队分享了他们的研究成果[8]。该研究针旨在评估2009年ASAS分类标准的辨识能力。研究团队设定了明确的目标，要求ASAS分类标准至少达到90%的特异性和75%的敏感性。如果ASAS标准能够满足这些目标，即可表明2009年的分类标准是可行的，并且研究将成功收尾。然而，如果主要结果未能满足要求，研究团队将对分类标准进行修改。
研究纳入了一组连续转诊至风湿免疫科的疑似axSpA患者，他们患有未经诊断的背部疼痛。这些患者的背痛持续时间至少为3月，并且发病年龄不超过45岁。为了确保症状的解读不受既往脊柱损伤的干扰，排除已被确认患有脊柱炎或有脊柱外伤史的患者。在研究过程中，尽可能确保所有患者都接受了核磁共振检查。
整个过程，需对患者进行5个阶段的评估。首先，患者进行病史记录和体格检查后初次评估；随后在完善CRP和HLA-B27后再次评估；第三次评估在完成骨盆放射学检查之后；第四次评估在当地放射科医生提供骨盆MRI报告之后完成。最后的评估是将匿名x线和骨盆MRI影像进行中心审查之后完成的。研究团队设置两位放射科医生和一位评审医生共同参与了中央影像学审查，采用了一套严格的标准化MRI评估方案，包括T1加权、T2加权自旋回波半冠状和轴位序列，以及侵蚀特异性序列。
该研究包括了1080名患者，其中1015名患者完成了全程访视和成像评估。这些患者中，514名被归类为ASAS组，501名被归类为SPARTAN组。初步调查结果显示了2009年ASAS分类标准的表现。研究发现，该标准的敏感性接近74%，特异性为84.3%。然而，根据预先设定的目标，该标准未能达到至少75%的敏感性和至少90%的特异性。此外，研究还观察到成像评估组的表现，其特异性较高，但敏感性较低。临床评估组的情况与之相似，临床方法的灵敏度也相对较低。
图2 CLASSIC研究结论
总体而言，尽管2009年ASAS分类标准的敏感性和特异性未达到预期目标，但该研究为进一步改进和优化axSpA诊断过程提供了有价值的信息。今后进一步的研究需要重视提高分类标准的敏感性并合理使用，以便更准确地鉴定患有axSpA的患者，并为其提供及时的治疗和管理。
小结：
综上所述，axSpA的诊断是一个复杂的问题，需要综合考虑多个因素，包括临床症状、实验室检查、影像学表现和其他辅助诊断方法。随着研究的不断深入，我们对于axSpA的认识和诊断方法也在不断进步和完善。
借由本次EULAR 2023大会的召开，我们有机会了解到关于axSpA诊断的最新研究进展和临床实践经验分享。这些成果不仅有助于提高axSpA的诊断准确性和治疗效果，还可以改善患者的生活质量，同时推动该领域的进一步发展。