导语：EULAR 2023年会上，axSpA领域进展备受瞩目。
2023年5月31日~6月3日，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）大会在意大利米兰盛大召开。作为风湿免疫领域最为盛大的国际性会议之一，EULAR大会汇集了众多风湿免疫领域的专家学者，不仅为参与者展示和交流领域内最新的学术进展提供了极佳的平台，同时也为广大风湿免疫领域的工作者提供了宝贵的学习机会。
中轴型脊柱关节炎（axSpA）作为风湿科的常见疾病，历来备受风湿学界关注，其基础研究、流行病学现状调查、临床诊疗手段和指南共识等都在不断推陈出新。本次EULAR年会上，axSpA也是热议焦点，多项与axSpA相关的研究成果公布，包括共病负担的研究、治疗药物的作用机制等。本期，我们对这些研究成果进行了汇总整理，以飨读者。
聚焦共病发病率，了解axSpA疾病负担
axSpA是一种主要侵犯中轴关节的慢性炎症性疾病，临床可伴发附着点炎、急性前葡萄膜炎、银屑病和炎症性肠病（IBD）等关节外症状，目前虽然也有关于其他特定共病的相关数据，但与背景人群相比，关于总体共病负担的报道较少[1-2]。
在本次年会上，公布了一项针对放射学阴性和阳性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA和r-axSpA）患者进行的队列研究[2]。该研究评估了axSpA患者一系列涵盖大多数重要器官系统和疾病的共病发生率，并将其与匹配的普通人群对照组的发病率进行了比较。
该研究纳入了246例来自SPARTAKUS队列的特征明确的axSpA患者（图1）。所有患者经全面的临床评估后，被归类为nr-axSpA[满足国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）nr-axSpA标准；n=82]或r-axSpA（符合修订后的纽约/ASAS r-axSpA标准；n=164）。对于每个axSpA患者，都从瑞典人口登记册中随机抽取5名性别、年龄和居住区域相匹配的普通人群作为对照受试者（n=1230）。
图1：该研究纳入患者的特征（如无特殊说明，均为平均值）
随后，通过从斯堪尼亚医疗保健登记册（包括初级护理和专科护理）检索疾病和有关健康问题的国际统计分类第十版中（ICD-10）的诊断代码，调查涵盖大多数重要器官领域的55种不同共病的发病率，并在纳入队列之前的10年期间收集这些代码（索引病例和同一时期其各自的对照受试者）。使用单变量逻辑回归比较axSpA患者和对照受试者之间各种共病的发生率，同时使用Benjamini-Hochberg程序进行多次检验纠正。该分析中排除了两组中发生次数小于5次的共病（n=12）。
结果显示，几乎所有被调查统计的共病在axSpA患者的发病率都比对照受试者更高（图2）。与对照组相比，在已知的关节外症状方面，axSpA患者组的发病率明显较高：前葡萄膜炎（28% vs. 1%，p<0.001）、IBD （10% vs. 1%，p<0.001）、银屑病（10% vs. 3%，p<0.001）。以前鲜为人知的共病，如退行性椎间盘疾病（17% vs. 6%，p<0.001）、纤维肌痛（12% vs. 3%，p<0.001）和肾结石（8% vs. 3%，p<0.001）等，在axSpA患者组的发病率也明显更高。
图2：axSpA患者组与对照组各种共病发病率的优势比（左）及实际发病率（右）
此外，与对照受试者相比，经非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗的axSpA患者发生众所周知的副作用的比例也较高：胃炎（21% vs. 10%，p<0.001）和高血压（31% vs. 19%，p < 0.001），经糖皮质激素治疗的患者白内障（11% vs. 7%，p=0.010）、青光眼（7% vs. 3%，p=0.008）和脊椎压迫（4% vs. 1%，p = 0.002）的发生率更高，还有更多的患者因感染而住院（10% vs. 5%，p=0.006）。
该研究的结果表明，目前axSpA患者各种共病的发病率明显高于背景人群，无论是已知的或鲜为人知的共病，都值得我们重视并进行恰当的干预管理。另外，虽然口服糖皮质激素一般不推荐用于治疗axSpA，但研究结果强调此类药物的副作用也很常见，在治疗时需要密切监测。
生物制剂作用机制揭秘：TNFi和IL-17i有何区别？
肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）和白介素-17A抑制剂（IL-17i）是当前在axSpA生物治疗领域中被广泛应用的两种生物制剂[3]。虽然已有研究阐释了TNFi的作用机制，但目前对IL-17i如何影响axSpA患者的免疫反应知之甚少。
为了比较IL-17i和TNFi对免疫细胞频率和诱导免疫反应的影响，以了解这两种药物在axSpA患者体内的作用机制，本次EULAR大会上公布了一项临床研究[4]。该研究纳入了40例axSpA患者，采用高度标准化的全血刺激试验方法，分析了患者在接受IL-17i或TNFi治疗前后外周血样本中对微生物和特定通路刺激诱导的免疫反应。
结果显示，IL-17i对系统免疫反应的影响非常有限，在比较治疗开始前和16周后样本中全血刺激培养物的基因表达变化时，几乎检测不到任何显著差异。相比之下，TNFi治疗引起了患者免疫反应的显著变化，影响了4000多个基因的表达。通路分析揭示了TNFi对参与防止细菌（结核病、军团菌病）、病毒（EBV、流感）和寄生虫（利什曼病、弓形虫病）感染的基因表达有着重要的影响（图3）。对分泌的炎性细胞因子和趋化因子的分析表明，TNFi也显著影响固有免疫和适应性免疫细胞的信号传导，而经IL-17i治疗的axSpA患者的刺激培养物中仅观察到细微变化。此外，与接受IL-17i治疗的患者相比，接受TNFi治疗的患者循环中的中性粒细胞和单核细胞计数也有显著改变。
图3：TNFi影响多个与保护免受微生物感染相关的通路
该研究的结果表明，目前使用的两种axSpA生物制剂TNFi和IL-17i具有截然不同的细胞和分子机制。TNFi治疗对系统免疫反应具有主要作用，并可能增加对感染性微生物的敏感性。与TNFi相比，IL-17i对系统免疫反应的影响较小，表明其可能作用于非免疫细胞和/或炎症组织。
总结
EULAR会议内容精彩纷呈，风湿领域研究成果相继涌现。作为常见的风湿疾病，axSpA领域近年来也突破不断，相关前沿研究进展纷纷于会议中亮相，专家学者围绕这些内容展开了深度的分析和研讨，引发了大家对未来axSpA治疗的期待和信心。关于axSpA的更多精彩内容，我们下期再见！