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2024 年 6 月 12 日至 6 月 15 日，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会在奥地利维也纳盛大召开！大会汇聚全球风湿病学领域专家学者，传递最新研究进展，共议未来探索方向。本次 EULAR 大会针对妊娠期/哺乳期患者用药推荐以及疑似进展为 RA 的关节痛患者风险分层标准进行了更新，此外还对炎症性风湿和肌肉骨骼疾病患者疲劳管理提出了新建议。

2024 年 EULAR关于抗风湿药妊娠前、妊娠期/哺乳期的用药推荐更新[1]

2024 年 EULAR 根据最新循证医学证据，更新了风湿病患者妊娠期/哺乳期抗风湿药物用药推荐，旨在改善患者管理与预后。指南推荐共包括五项总体原则十二条推荐意见，对妊娠前和妊娠时用药、哺乳期用药以及男性用药进行了详细说明。具体内容如下：

五项总体原则
1. 所有患者，无论男女，都应及早、定期获得生殖健康相关咨询，并了解是否需要调整妊娠相关治疗方案。
2. 风湿免疫和肌肉骨骼疾病患者在妊娠前、妊娠期间和妊娠后的治疗应以疾病缓解或低疾病活动度为目标。
3. 应权衡药物治疗对胎儿/婴儿的潜在风险以及未治疗母体疾病所产生的风险。
4. 鉴于母乳喂养的获益，不应阻止妇女在服用相应药物期间进行母乳喂养。
5. 妊娠前、妊娠期间和妊娠后的治疗选择应由医护人员和患者共同决策。

妊娠前和妊娠期间治疗用药
1. 被证实与妊娠期相容的传统改善病情抗风湿药物（csDMARDs）和其他药物包括：羟氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤/巯嘌呤、环孢素、他克莫司及秋水仙碱。
2. 环磷酰胺、甲氨蝶呤和霉酚酸酯具有致畸作用，应在妊娠前停用。
3. 如果需要控制疾病活动，非甾体类抗炎药（NSAIDs）、泼尼松和泼尼松龙可以考虑在妊娠期间使用。如果需要控制疾病活动，应考虑添加或调整妊娠可用的 csDMARDs 或生物制剂改善病情抗风湿药物（bDMARDs）。

a) 妊娠期只能间断使用 NSAIDs，并在妊娠 28 周后停止使用。由于选择性 COX-2 抑制剂证据有限，通常优先选择半衰期较短的非选择性NSAIDs（如布洛芬）。如果受孕困难，应考虑停用 NSAIDs。
b) 泼尼松和泼尼松龙应尽可能减量至维持剂量 ＜ 5 mg/天，并在可能的情况下停用。使用较大剂量时应权衡母胎并发症风险。

4. 妊娠期间，严重的难治性母体疾病，应考虑使用甲泼尼龙冲击治疗、静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）、与妊娠期相容的 csDMARDs 和/或 bDMARDs、西地那非，甚至在第二和第三孕期可考虑使用环磷酰胺或霉酚酸酯。
5. 关于妊娠期 bDMARD 的使用，应考虑个体药物有效性和胎盘转移。例如完全单克隆抗体（如英夫利昔单抗）、融合蛋白（如依那西普）、不含 Fc 分子（如培塞利珠单抗）的胎盘转移风险分别为 +++、+ 和 -(+)。

a) 所有 TNFi-bDMARDs 均可在整个孕期使用。
b) 为有效控制母体疾病，必要时可使用以下非 TNFi-bDMARDs 药物：阿巴西普、anakinra、belimumab、canakinumab、sarilumab、secukinumab、tocilizumab 以及 ustekinumab。
c) 以下药物妊娠期安全数据有限或缺失：anifrolumab、eculizumab、guselkumab、mepolizumab 以及 risankizumab。
d) 所有母体妊娠期接触过任何 bDMARDs 的婴儿均可接种非活疫苗。产后前六个月内是否接种减毒活疫苗取决于母体在妊娠期接触 bDMARDs 的时间、bDMARD 通过胎盘的情况以及疫苗类型。

6. 在获得进一步证据之前，妊娠期间应避免使用安全性数据不足的药物，包括来氟米特*[妊娠前停用来氟米特至少 5 个半衰期（3.5 个月），或使用加速药物排出药物（如消胆胺）]、阿普米司特、avacopan、波生坦、巴瑞替尼、非戈替尼、托法替布、乌帕替尼、米帕林 、voclosporin。

哺乳期治疗用药
1. 哺乳期可使用的 csDMARDs 和其他药物包括：非选择性 NSAIDs（如布洛芬）、塞来昔布；泼尼松和泼尼松龙、甲泼尼龙冲击治疗；羟氯喹、氯喹；硫唑嘌呤或巯嘌呤；环孢素、他克莫司；柳氮磺胺吡啶；秋水仙碱；IVIG。
2. 由于 bDMARDs 的物理化学和药代动力学特性，其转移至母乳中的程度最小，母乳喂养的婴儿全身吸收有限。继续使用 TNFi-bDMARDs 和非 TNFi-bDMARDs 应考虑与母乳喂养相容。
3.

a）由于以下药物在母乳中的含量很低，并且无证据表明会对母乳喂养的婴儿造成危害，因此，如果无法使用与母乳喂养相容的替代药物，可以考虑在母乳喂养期间使用这些药物：波生坦 、西地那非、甲氨蝶呤 ≤ 25 mg/周。
b）哺乳期妇女应避免使用下列药物，并应考虑使用替代药物：阿普米司特、avacopan、环磷酰胺、依托考昔、伊洛前列素、JAK 抑制剂（巴瑞替尼、非戈替尼、托法替布、乌帕替尼）、来氟米特、霉酚酸酯、voclosporin。

男性治疗用药
1. 以下药物未对生育能力或妊娠结果产生临床相关影响，备孕期男性患者可以继续使用：NSAIDs、所有 TNFi-bDMARDs、非 TNFi-bDMARDs、泼尼松和泼尼松龙、羟氯喹和氯喹、硫唑嘌呤或巯嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱、IVIG、甲氨蝶呤 ≤ 25 mg/周、来氟米特、霉酚酸酯、西地那非、柳氮磺胺吡啶。
2. 环磷酰胺具有导致不可逆不育的潜在风险，并且这种风险与剂量相关。男性患者在开始治疗前应咨询有关保留生育能力的选择。
3. 以下药物关于男性接受以下药物治疗的影响，目前仅有有限数据或暂无数据：anifrolumab、apremilast、avacopan、bosentan、voclosporin、JAK 抑制剂、eculizumab、guselkumab、mepolizumab、risankizumab，备孕期男性患者应考虑改用其他抗风湿药物。

EULAR/ACR：疑似进展为 RA 的关节痛患者风险分层标准[2]

EULAR 认为 RA 的发生发展可分为 5～6 个阶段：RA相关遗传风险因素和相关环境危险因素阶段（A & B）、RA 相关系统性自身免疫阶段（C）、无临床关节炎症状阶段（D）、未分化关节炎阶段（E）以及 RA 阶段（F）[2]。

早期识别疑似进展为 RA 的关节痛，筛选 RA 高风险个体，有效进行早期干预，对于 RA 疾病管理具有重要意义。EULAR/ACR 根据最新循证医学证据，更新了《EULAR/ACR：疑似进展为 RA 的关节痛患者风险分层标准》，适用于在二级医疗机构中患有关节痛但无临床关节炎的患者，并且其关节痛无法用其他疾病/症状更好地解释[2]。

分层标准三大总体原则
1. 对于患者群体，在研究中纳入同类风险群体
2. 存在患病风险 ≠ 存在疾病，该标准并非分类标准，而是风险分层标准
3. 无论采用何种方法，均应适用于在有/无影像学检查情况下识别关节痛风险（临床疑似关节痛[CSA] 或 ACPA 阳性肌肉骨骼症状）

风险分层标准主要纳入临床和血清学数据，影像学仅提供「附加值」。

扩展风险分层标准显示，临床和血清学标准、临床和血清学联合超声标准、临床和血清学联合MRI 标准的曲线下面积（AUC）分别为 0.80、0.80和0.87，临界值分别为 ≥ 10 分、≥ 12 分、≥ 12 分时具有良好敏感性和特异性。